English version :
During a consultation, it is important to fill in the following information in the patient's file:
- Reason for the consultation: The main reason why the patient sought the consultation.
- Medical history: All relevant information about the patient's medical history, including pre-existing conditions, ongoing treatments, and allergies.
- Physical examination: The results of the physical examination conducted by the healthcare professional, including specific observations.
- Diagnosis: The diagnosis made following the consultation.
- Treatment plan: Recommendations for treatment, including medication prescriptions, follow-up advice, or referrals to specialists if necessary.
- Notes and observations: Any other relevant notes or observations made during the consultation.
Version en Français :
Lors d'une consultation, il est important de remplir les informations suivantes dans le dossier du patient :
- Motif de la consultation : La raison principale pour laquelle le patient a sollicité la consultation.
- Historique médical : Toutes les informations pertinentes sur l'historique médical du patient, y compris les conditions préexistantes, les traitements en cours, et les allergies.
- Examen physique : Les résultats de l'examen physique réalisé par le professionnel de santé, incluant les observations spécifiques.
- Diagnostic : Le diagnostic établi à la suite de la consultation.
- Plan de traitement : Les recommandations pour le traitement, y compris les prescriptions de médicaments, les conseils pour le suivi, ou les références à des spécialistes si nécessaire.
- Notes et observations : Toute autre note ou observation pertinente faite pendant la consultation.